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Riesgo y detección de cáncer de próstata clínicamente significativo en pacientes previamente no biopsiados

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La «mejor» forma de identificar el cáncer de próstata localizado clínicamente significativo está evolucionando. Sin embargo, todavía no hay consenso sobre cómo podría ser esta «mejor» manera, y mucho menos un consenso sobre la detección del cáncer de próstata localizado «clínicamente insignificante».

Ya en 2018, comentamos los resultados del estudio PRECISION, un estudio de fase III aleatorizado y multicéntrico para comparar si los pacientes a los que se les realizó una resonancia magnética antes de la biopsia y luego solo una biopsia dirigida por resonancia magnética fueron más precisos fueron diagnosticados con cáncer de próstata. que los hombres que solo se sometieron a una biopsia guiada por TRUS sistemática de 10 o 12 núcleos. Los resultados de este experimento fueron claros. Los hombres que se sometieron a una resonancia magnética y una biopsia guiada por resonancia magnética fueron diagnosticados con mayor precisión. Sin embargo, expresamos nuestra preocupación por los resultados del estudio PRECISION porque en ese momento creíamos que la «mejor» manera de identificar el cáncer de próstata localizado clínicamente significativo era administrar a los pacientes una resonancia magnética seguida de una resonancia magnética / ecografía trusiana. biopsia.

Los datos de otro estudio aleatorizado de fase III, el estudio PRECISE (informado por Klotz et al.), Se acaban de publicar en Oncología JAMA. El estudio PRECISE también se diseñó para comparar los resultados de pacientes que no fueron previamente diagnosticados y no biopsiados en la aleatorización. cualquiera

  • Una biopsia guiada por resonancia magnética si una resonancia magnética mostró una puntuación de PI-RADS ≥ 3 o
  • Una biopsia simple y sistemática de 12 núcleos (sin resonancia magnética previa)

Todos los pacientes elegibles debían tener un nivel de riesgo para diagnosticar cáncer de próstata ≥ 25 por ciento según el uso de la calculadora de riesgo del Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT).

Nuevamente, la conclusión fue que la combinación de una resonancia magnética y una biopsia dirigida por resonancia magnética era mejor que una biopsia sistemática de 12 núcleos sin una resonancia magnética previa.

Se incluyó a un total de 453 pacientes en el estudio PRECISE. De estos 453 pacientes:

  • 227 fueron asignados al azar al brazo de biopsia guiada por resonancia magnética + resonancia magnética, de los cuales 221 en realidad fueron a la resonancia magnética
  • 226 fueron asignados al azar al grupo de biopsia sistemática guiada por TRUS, de los cuales 202 realizaron la biopsia
  • Se encontró una lesión con una puntuación de PI-RADS ≥ 3 en 138/221 hombres (62,4 por ciento) de los hombres que recibieron una resonancia magnética y, por lo tanto, no se sometieron a una biopsia.
  • 83/221 hombres (37,6 por ciento) tuvieron un resultado de resonancia magnética negativo (es decir, una puntuación de PI-RADS de 2 o menos).
  • De los 138 hombres con un resultado positivo de resonancia magnética, 136 (98,6 por ciento) realizaron una biopsia guiada por resonancia magnética.
    • 34/136 tuvieron un resultado de biopsia negativo.
    • 102/136 tuvieron un resultado de biopsia positivo.
      • Se diagnosticó cáncer de próstata de clase 1 en 23.
      • Se diagnosticó cáncer de próstata de clase 2 en 79.
      • Se diagnosticó cáncer de próstata de grado 3, 4 o 5 en 30 pacientes.
  • De los 202 hombres que recibieron una biopsia sistemática de 12 núcleos
    • 86/202 tuvo un resultado de biopsia negativo.
    • 116/202 tuvo un resultado de biopsia positivo.
      • Se diagnosticó cáncer de próstata de clase 1 en 49.
      • Se diagnosticó cáncer de próstata de clase 2 en 67.
      • Se diagnosticó cáncer de próstata de grado 3, 4 o 5 en 25 pacientes.

Klotz y col. Concluir con precisión que la combinación de una resonancia magnética y una biopsia guiada por resonancia magnética tiene un riesgo aparente de cáncer de próstata en los hombres.

conduce a tasas de detección similares de cáncer de próstata clínicamente significativo en el [intention to treat] Población comparada con la biopsia sistemática en todos los hombres, con más de un tercio de los hombres evitando la biopsia y reduciendo el diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente insignificante.

También concluyes de esto

Esta estrategia ofrece ventajas significativas sobre una biopsia sistemática inicial.

y eso también es cierto. Sin embargo, existen problemas.

  • Ya sabemos que los datos de resonancia magnética y las puntuaciones de PI-RADS (con alta precisión) no se pueden utilizar para predecir el riesgo de cáncer de próstata.
  • No tenemos idea de cuántos de los 83 pacientes con una resonancia magnética negativa (es decir, con un PI-RADS 1 o 2) realmente tenían cáncer de próstata, especialmente de grado 3 o superior.
  • No tenemos idea de cuántos de los pacientes (en ambas partes del estudio) podrían haber tenido cáncer de próstata si se hubieran sometido a una biopsia guiada por fusión MRI / TRUS.
  • No tenemos idea de cuántos de los pacientes se clasificaron en riesgo de cáncer de próstata mediante el uso de otras pruebas, como una prueba del genoma o una prueba como la (posiblemente) prueba en orina miR Scientific Sentinel ™, que pronto será aprobada. (desarrollado por Klotz y sus colegas también participaron significativamente).

Nos gustaría señalar que esto de ninguna manera es una crítica al estudio PRECISE. Por otro lado, nos parece que aún nos queda un largo camino por recorrer antes de que podamos definir las «mejores» rutas con un alto grado de precisión.

  • Identifique a los pacientes que realmente no necesitan una biopsia, ya que su probabilidad de tener un cáncer de próstata clínicamente significativo es realmente insignificante (digamos <2 por ciento).
  • Identifique a aquellos pacientes que, en un momento dado, pueden decidir que su riesgo de cáncer de próstata clínicamente significativo es <25 por ciento. Por lo tanto, es posible que puedan posponer una biopsia inmediata, pero (posiblemente) deben ser monitoreados para detectar un aumento en este riesgo.
  • Determinar cuál es la «mejor» técnica de biopsia para asegurarse de que un hombre que pueda necesitar y desear una biopsia pueda ser diagnosticado con precisión con dicha biopsia y si esto solo es posible con una biopsia guiada por resonancia magnética o una resonancia magnética / TRUS que requiere guiada por fusión. biopsia

Un editorial de Rouvière en Oncología JAMA aborda algunos de estos problemas, pero no todos. Otro comentario en el sitio web MedPage Today también informa sobre los resultados del estudio PRECISE y algunos de estos temas relacionados.