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SBRT para pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo

SBRT para pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo

Como hemos visto, la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) es una terapia preferida para los pacientes de riesgo bajo y medio (consulte este enlace). Es efectivo, seguro, conveniente y relativamente económico. Sin embargo, su uso para pacientes de alto riesgo sigue siendo controvertido. van Dams y col. Recientemente recopilaron datos de ocho instituciones que utilizaron SBRT en 344 pacientes de alto riesgo. Fueron tratados de la siguiente manera:

  • Recibieron de 35 a 40 Gy en cinco tratamientos (7-8 Gy por tratamiento).
  • El 72 por ciento recibió terapia adyuvante de privación de andrógenos (ADT) durante una mediana de 9 meses.
  • El 19 por ciento recibió radioterapia ganglionar electiva.

Después de una mediana de seguimiento de 49,5 meses:

  • La supervivencia libre de recurrencia bioquímica (bRFS) a 4 años fue del 82 por ciento.
  • Una dosis más alta, una ADT más prolongada y la radiación nodal se asociaron con una mejor bRFS.
  • La supervivencia libre de metástasis a 4 años fue del 89 por ciento.
  • La toxicidad tardía del sistema genitourinario (GU) de grado 3 o superior fue del 2,3 por ciento.
  • La toxicidad gastrointestinal tardía (GI) de grado 3 o superior fue del 0,9 por ciento.
  • La toxicidad estuvo relacionada con la dosis y el uso de ADT.

Aunque los resultados de diferentes estudios prospectivos no son comparables, la siguiente tabla proporciona una descripción general de los resultados de 4 a 6 años de estudios prospectivos con pacientes de alto riesgo que utilizan diferentes terapias.

Referencias: 1. van Dams R. y col. (2021); 2. Clínica Cleveland. Predecir la recurrencia del PSA después de la radioterapia de rescate (con enfermedad de Gleason 8); 3. Carrie C y col. (2016); Cuarto Hoskin P y col. (2012); 5. Morris WJ y col. (2017); 6. Strouthos I et al. (2018); Séptimo Zapatero A et al. (2015).

Como hemos visto (ver este enlace), la terapia de refuerzo braquial es el estándar de oro para la supervivencia sin recaídas a largo plazo. Sin embargo, después de aproximadamente 5 años, todas las terapias parecen ser igualmente efectivas, con una supervivencia libre de recurrencia bioquímica que oscila entre el 78 y el 91 por ciento. Sin embargo, difieren significativamente en la frecuencia de efectos secundarios graves en la orina en etapa tardía. Con la terapia de refuerzo braquial LDR, el riesgo de retención urinaria es alto, mientras que el riesgo de incontinencia y retención urinaria aumenta en pacientes con radiación de rescate (SRT). La monoterapia de radiación externa con IMRT o SBRT tuvo un riesgo bajo de efectos secundarios urinarios graves en etapa tardía (y casi ningún riesgo de efectos secundarios rectales graves).

La IMRT como terapia primaria para pacientes de alto riesgo requiere el uso prolongado de ADT para que sea eficaz. El estudio DART RADAR mostró que 6 meses de ADT adyuvante no era suficiente para los pacientes de alto riesgo. Nabid y col. sugieren que 18 meses de ADT adyuvante combinada con IMRT pueden ser óptimos. La SBRT parece ser igualmente eficaz con menos ADT adyuvante, pero aún no se ha determinado la duración óptima.

La pregunta que solo puede resolverse con un seguimiento más prolongado es si las tasas de recurrencia son estables después de 4 años o si empeorarán con un seguimiento más prolongado. En el estudio ASCENDE-RT sobre la terapia de refuerzo braquial solo contra radiación externa, las tasas de recurrencia bioquímica fueron similares después de 5 años. La recaída aumentó un 5 por ciento por año en los pacientes tratados con radioterapia externa (EBRT) sola, pero solo un 1 por ciento por año cuando recibieron el refuerzo braquial. Hubo una estabilidad similar en los resultados cuando se utilizó braquiterapia HDR. La recaída después de la radiación de rescate aumentó del 22 por ciento después de 5 años al 30 por ciento después de 10 años. Hay buenas razones para creer que la SBRT, que utiliza dosis de radiación biológicamente efectivas (BED) similares a la terapia de refuerzo braquial, sigue un patrón estable de recaída a lo largo del tiempo, pero esto aún no se ha demostrado.

Garantizar la seguridad del paciente es vital y los pacientes de alto riesgo suelen ser tratados con márgenes más amplios que pueden comprometer la toxicidad. Como hemos visto, hay muchos factores para la SBRT que deben tenerse en cuenta al emitir radiación con tanta intensidad (consulte este enlace).

El primer estudio aleatorizado (ver este enlace) de radiación administrada en seis tratamientos versus 39 tratamientos en pacientes de riesgo medio a alto demostró que el control del cáncer y la toxicidad eran similares. Otro estudio aleatorizado (PACE-B) ya ha demostrado que la toxicidad es menor en SBRT. Una parte en curso de este estudio (PACE-C) se centra en pacientes de alto riesgo.

Las pautas de tratamiento de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) incluyen la SBRT como una opción de tratamiento adecuada para pacientes de alto riesgo (consulte la Tabla 1 Principios de radioterapia PROS-E 3 de 5 en las Pautas para médicos de la NCCN 3.2020). Debido a la pandemia, un panel internacional de oncólogos radioterapeutas recomienda a los pacientes de alto riesgo que consideren el uso (consulte este enlace).